Endodontic

I. PENDAHULUAN

Perawatan dalam  bidang  endodonsia  dibagi  menjadi  dua  yaitu perawatan secara    konvensional  dan perawatan secara  bedah.  Perawatan secara  konvensional merupakan prosedur  perawatan  yang  keberhasilannya  relatif  cukup tinggi  bila diagnosis dan teknik perawata nnya dilakukan dengan hati -hati. Perawatan bedah endodontik adalah pengembangan peraw atan yang lebih luas untuk menghindari  pencabutan gigi. Ruang  lingkup perawatan bedah  endodontik diantaranya  insisi  untuk drainase,  bedah apeks,  hemiseksi,  amputasi  akar  dan replantasi. Sebagian  besar  tindakan  bedah endodontik harus  dilakukan  oleh dokter gigi  yang  berpengalaman /  spesialis.  Namun demikian  para  pra ktisi  harus  mampu dalam  penegakan diagnosis,  penentuan rencana  perawatan,  serta  prosedur perawatannya.

II. INSISI

Tujuan insisi  adalah untuk mengeluarkan eksudat  purulen / pus dan darah untuk mempercepat  penyembuhan dan  mengurangi  rasa  sakit  akibat  tekanan serta iritasi yang toksik dari pembengkakan jaringan lunak. Indikasi  insisi  jika  drainase  tidak dapat  dilakukan melalui  cavitas  gigi,  maka diperlukan drainase melalui jaringan lunak. Prosedur insisi diawali dengan tindakan anestesi. Kombinasi anestesi blok dan infiltrasi  regional  lebih  efektif  dari  pada  infiltrasi  subperiostal.  Infiltrasi  regional dimulai  di  tepi  pembengkakan dan selanjutnya  pada  pusat  pembengkakan dengan tekanan ringan. Selain itu dapat menggunakan etil khlorida secara topical pada daerah pembangkakan hingga jaringan yang disemprot berwarna putih. Insisi dibuat secara horizontal/vertical dengan scalpel tepat melalui periosteum ke  tulang. Paling  efektif  jika  pembengkakan yang  timbul  telah mengalami  fluktuasi, karena  dengan cepat  eksudat  purule n dapat  dikeluarkan dan rasa  nyeri  cepat berkurang. Apabila  diperlukan drainase setelah insisi,  dapat  memakai  karet  isolator yang  dibentuk segitiga  atau  memakai  sepotong  iodoform  tampon  ke  dalam  insisi. Drain harus diangkat setelah 2 -3 hari.

II. BEDAH APEKS

Jika  pengisian saluran akar  secara  ortograd (melalui  mahkota)  tidak dapat, maka alternatif pengisiannya secara retrograd melalui bedah apeks. Tujuan bedah apeks adalah untuk menjamin penempatan suatu bahan pengisi untuk menutup foramen apikal. Semakin bai k penutupannya, maka semakin baik prognosisnya.

2.1. Indikasi bedah apeks, antara lain :

1. Saluran akar yang buntu atau bengkok yang tajam akan menghalangi preparasi maupun pengisian saluran akar secara ortograd .
2. Pengisian yang  tidak sempurna  pada  ujung akar  mungkin diperlukan pemotongan  dan diisi seca ra retrograd.
3. Pada  kasus ujung  akar yang keluar  dari  tulang  disertai  keradangan dan rasa tidak nyaman maupun pada kasus adanya resorpsi yang berlebihan pada ujung akar,  keadaan ini  biasanya  diperbaiki  denga n memotong  miring  pada  ujung akar dan dilakukan pengisian secara retrograd.
4. Pada  kegagalan perawatan akibat  patahnya  alat,  terjadinya  perforasi  maupun kelebihan bahan pengisi  hingga  masuk ke  periapikal, maka  diperlukan tindakan bedah.
5. Pada perawatan ulang pada  kasus  adanya  pasak  pada  saluran akar,  maupun bahan  pengisi  resin yang tidak dapat  dikeluarkan,  maka perlu dilakukan tindakan bedah.
6. Adanya  fraktur  horizontal  pada  ujung  akar  kadang -kadang  bagian apeks menjadi nekrosis dan tidak dapat dirawat secara ko nvensional.
7. Adanya perforasi apikal yang tidak dapat ditutup dengan baik
8. Jika diperlukan tindakan biopsi.

2.2. Kontraindikasi tindakan bedah apeks meliputi :

1. Faktor  anatomi  adanya  sinus  maksilaris,  fosa  nasalis,  kanalis  mandibularis atau  dapat  memutus  pembuluh darah besar  maka akan  mempersulit  faktor pembedahan.
2. Pada  kasus akar yang sangat  pendek, kelainan apeks  yang  meluas, penyakit periodonsium yang berat maupun gigi tidak dapat direstorasi kembali .
3. Masalah kesehatan sistemis  pada  penderita  dengan kel ainan darah,  diabetus yang tak terkontrol,  penyakit  jantung  yang berat,  atau kelainan imunologis maupun adanya  rasa  takut  yang  berlebihan merupakan kontraindikasi  untuk pembedahan.
4. Tindakan bedah untuk perawatan ulang  yang  penyebab kegagalannya  tidak diketahui kemungkinan tidak akan berhasil.

2.3.Tahap Perawatan Bedah Apeks

Untuk mengurangi  kegelisahan  pasien  diperlukan konsultasi  penjelasan prosedur bedah bahwa pasien mendapat jaminan akan dirawat dengan baik disamping persetujuan pasien sebelum tindakan bedah.

2.3.1. Premedikasi

Premedikasi  menjadi  penting  jika  pasien tetap sangat  gelisah dan tidak terpengaruh konsultasi. Obat-obatan yang  dipilih harus  dapat  mengurangi kegelisahan,  mempertinggi  efek anestesi  dan mengurangi  aliran saliva  (antisialalog), perdarahan (epinefrin), maupun infeksi sekunder (antibiotika).
Obat-obatan per oral yang sering digunakan sebagai penenang :

1. Golongan barbiturat  seperti  pentobarbital  (Nembutal)  dan secobarbital  (Seconal), sering digunakan untuk sedasi (obat penenang) dengan dosis 50-150 mg diberikan 30 menit sebelum operasi.
2. Golongan meprobromate  (Equanil)  dengan dosis  400 mg,  4  kali sehari diberikan beberapa hari sebelum operasi .
3. Golongan diazepam  (Valium)  dengan dosis  5 mg  diberikan 30 menit sebelum operasi .

2.3.2. Teknik anestesi

Untuk pembedahan periapikal  pada  rahang  atas  pada  umumnya  secara infiltrasi ke arah subperioteal diatas tempat operasi meluas ke arah lateral pada kedua sisi serta infiltrasi pada sisi palatal. Untuk daerah mandibula dengan anestesi konduksi pada foramen mandibula serta infiltrasi pada mukosa di sekeliling tempat operasi .

2.3.3. Pembuatan Flap

Dalam pembuatan desain flap perlu diperhatikan yaitu :

1. suplai  darah  pada  jaringan lunak yang  akan diangkat  dengan cara pembuatan dasar flap yan g lebih lebar.
2. Desain flap dibuat secara maksimal untuk menghindari insisi di atas tulang yang  rusak atau  di  atas  lesi  peri  apeks , karena  resorpsi  tulang  periapeks lebih besar dibanding gambaran radiolusens foto.
3. Dalam  pembuatan flap jangan memotong  p apila interdental.  Jika diikutkan dalam flap maka seluruh papila interdental harus di ikutkan, atau tidak sama sekali.
4. Jika ada fistel, dimasukkan dalam pembuatan flap

2.3.3.1. Flap sub-marginal semilunar (melengkung)

Bentuk flap seperti  bulan sabit  dengan insisi  bagian yang  konveks  dekat gingiva  pada  struktur  tulang  alveolar  paling  sedikit  3 mm  terhadap  krista  gingiva berakhir  pada  gingiva  cekat/berbintik. Teknik  relatif  sederhana  namun lapangan pandang terbatas.

2.3.3.2. Flap sub marginal  rektangular (Leubke Oschenbein )

Bentuk flap segitiga / rektangular dengan i nsisi horizontal pada jarak sekitar 4 mm, melengkung  sesuai  dengan kontur  gingiva.  Lapangan pandang  lebih baik dibanding semilunar.

2.3.3.3. Flap mukoperiostal sulkular (penuh)

Bentuk flap segitiga  /  rektangular  dengan insisi  horizontal  pada  puncak gingiva  dengan pengangkatan seluruh papila  interdental,  tepi  gingiva  yang  bebas maupun cekat  serta  mukosa  alveolar.  Lapangan  pandang  lebih baik dibanding  flap semilunar maupun flap sub marginal. Desain ini memudahkan kureta se periodonsiun maupun root  planning.  Kerugiannya  sulit  untuk mengembalikan flap ke  tepi  gingiva yang bebas serta kemungkinan terjadinya resesi gingiva.

2.3.4. Insisi dan refleksi

Bagian utama  insisi adalah sisi  horizontal  yang  mene ntukan perluasan paling sedikit  satu gigi  pada  tiap sisi  yang  dirawat  dan  pengangkatan jaringan lunak yang menutup tulang, yaitu gingiva,  mukosa  dan  periosteum. Insisi  harus  dibuat  melalui periosteum  sampai  ke  tulang. Insisi  dilakukan dengan gerak yang  kuat  dan kontinyu tegak lurus dengan plat kortikal. Refleksi  jaringan menggunakan elevator dengan kekuatan terkontrol hingga elevator benar-benar  kontak dengan tulang . Refleksi  jaringan dimulai  dari  insisi vertikal kemudian ke horizontal sampai akses dan lapangan pandang ke daerah operasi memadai. Refleksi jaringan mencakup periosteum, karena bagian yang tidak terangkat akan mengakibatkan perdarahan dan menghalangi pandangan serta menghambat proses penyembuhan. Jika  desain  flap tepat  dan refleksi flap dilak ukan  dengan hati-hati,  maka akses untuk pembedahan akan bagus dan proses penyembuhannya akan cepat.

2.3.5. Pembuatan akses ke apeks

Bila flap sudah ditarik, tulang kortikal yang tampak diatas daerah pembedahan sekitar  apeks dilubangi  dahulu pada  sisi  mesi al, distal  dan apikal  dengan bur  bulat yang  besar.  Ketiga  lubang  tersebut  dihubungkan dengan bur  fisur  hingga tulang kortikal terpotong  dan diambil  dengan pahat. Daerah operasi  diperbesar  dengan menggunakan bur tulang disertai irigasi salin steril hingga a peks terlihat.
Pada beberapa kasus telah terjadi resorpsi tulang pada daerah apeks . Jaringan lunak yang  terinflamasi  di  daerah apeks  dikelupas  secara  hati -hati,  idealnya  dalam satu potongan dengan kuret  yang  tajam,  sehingga  diperoleh rongga  tulang  yang bersih.  Jika  pengambilan jaringan yang  patologik terhalang  akar  gigi,  ujung  akar dipotong  sekitar  1-3 mm  menggunakan bur  fisur. Spesimen yang  terambil  dikirim untuk pemeriksaan histologi.

2.3.6. Reseksi apeks dan pengisian retrograde

Klasifikasi reseksi apeks, antara lain :

1. Reseksi  akar  dilakukan setelah pengisian secara  ortograd dalam  satu kali kunjungan maupun setelah kunjungan beberapa kali .
2. Reseksi akar dengan pengisian secara retrograd dalam sekali kunjungan .
3. Reseksi  akar  dan pengisian secara  retrograd setelah  pengisian  secara ortograd dalam  satu kali  kunjungan maupun setelah  kunjungan beberapa kali.

2.4. Indikasi Reseksi Apeks

1. adanya perforasi akar,
2. fraktur akar apikal,
3. faktor anatomi saluran akar adanya pengapuran, bercabang, saluran lateral dan aksesori. Tindakan  ini  meliputi  pemotongan bagian apeks  dan pengisian secara retrograd. Pemotongan bagian apeks dilakukan dengan bentuk bevel dengan sudut 45o arah fasial  lingual  dengan menggunakan bur  fisur dan irigasi  salin. Selanjutnya foramen saluran akar dipreparasi dengan bur inverted dengan kedalaman 2-3 mm dan diisi dengan bahan pengisi seperti amalgam, gutta percha, dan komposit. Selanjutnya  daerah operasi  dibersihkan dengan cermat  dari  sisa -sisa  serpihan tulang,  jaringan lunak  dan debris  mengg unakan salin steril.  Kemudian flap dikembalikan seperti  posisi  semula  dan ditahan  dengan tekanan sedang  selama  5 menit,  dengan tujuan untuk mengontrol  timbulnya  perdarahan dibawah flap dan persiapan untuk penjahitan.

2.5. Penjahitan

Tepi  flap  yang  dijahit sedapat  mungkin terletak  pada  tulang  kortikal  padat. Penjahitan pada umumnya dengan teknik terputus -putus menggunakan benang sutera. Jarum  jahit  ditusukan ke  dalam  flap dahulu lalu ke  jaringan yang cekat  dan diikat dengan simpul bedah. Simpul tidak boleh diletakkan di atas garis insisi karena dapat menyebabkan iritasi dan inflamasi serta menghambat penyembuhan.

2.6.Pasca Operasi

Intruksi  maupun  penjelasan pasca  operasi  ditujukan  untuk mengurangi kegelisahan pasien. Kemungkinan timbulnya  pembengkakan dan p erdarahan dapat dikurangi  dengan kompres  menggunakan es  selama  20 menit.  Campuran garam sebanyak 1 sendok teh ke dalam gelas berisi air hangat dapat digunakan untuk kumur – kumur  setelah satu hari  selesai  operasi.  Sebaiknya  diperbanyak mi num  dan makan makanan yang lunak dan halus. Pemberian Antibiotik dan analgesik diperlukan untuk mencegah inflamasi timbulnya rasa nyeri pasca operasi.

III. AMPUTASI AKAR

Amputasi Akar adalah pengangkatan akar gigi salah satu atau lebih pada gigi akar  ganda,  sedangkan  mahkotanya  dipertaha nkan tetap utuh. Setelah  perawatan saluran  akar  pada  gigi  yang  dipertahankan selesai  dan saluran  akar  gigi  yang  akan dipotong  diisi  dengan amalgam  sekitar  orificenya  hingga  ke  dalam  saluran akar sekitar  4 mm. Amputasi  akar  dilakukan dengan membuat  potongan horizontal  untuk memisahkan akar dari mahkota .

3.1. Indikasi Amputasi Akar

1. Hilangnya  jaringan pendukung  /  tulang  akibat  penyakit  periodontal  yang melibatkan akar dan furkasinya.
2. Adanya alat yang patah, perforasi, karies, resorpsi maupun kalsifikasi saluran akar pada salah satu akar yang tidak dapat dirawat secara konvensional
3. Adanya fraktur akar vertikal.
4. Sisa gigi cukup penting peranannya jika dipertahankan.

3.2. Kontra Indikasi Amputasi

1. Sisa  akar  gigi  yang dipertahankan tidak mempunyai  dukungan tul ang  yang cukup.
2. Akar mengalami fusi, sehingga sukar dipisahkan.
3. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan secara tuntas pada sisa akar yang dipertahankan.

3.3.Hemiseksi

Hemiseksi  adalah  pemisahan/pembelahan  gigi  akar  ganda  mulai  mahkota hingga  furkasinya  dan  pencabutan salah satu /  lebih belahan akar  yang  rusak atau yang  mengalami  kelainan periodonsium.  Pada  gigi  molar  bawah dibelah  arah bukolingual sedangkan pada molar atas arah mesiodistal melalui furkasi.

3.4. Bikuspidisasi

Bikuspidisasi  adalah pemi sahan/pembelahan gigi  akar ganda mulai  mahkota hingga bifurkasi arah bukolingual secara bedah dan kedua belahan mahkota serta akar tersebut  tetap dipertahankan. Biasanya  dilakukan pada  gigi  molar  bawah yang mengalami  kerusakan  tulang  yang  terbatas  pada  dae rah bifurkasi  saja.  Setelah gigi dibelah secara  hemiseksi  dan dikuret  di  daerah bifurkasinya,  masing -masing  bagian dapat direstorasi menyerupai premolar

3.4.1. Indikasi Bikuspidisasi

1. Adanya perforasi pada bifurkasi
2. Kelainan periodonsium pada furkasi gigi
3. Karies pada daerah servikal kearah furkasi

3.4.2. Kontraindikasi Bikuspidisasi

1. Adanya furkasi yang dalam
2. Restorasi tidak dapat dilakukan
3. Adanya kelainan periodonsium
4. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan
5. Adanya fusi pada akar gigi

3.5. Prognosis

Setiap kasus  prognosisnya  berbeda -beda  tergantung  pada diagnosis,  seleksi kasus,  ketepatan indikasi  dan kontra  indikasinya, hasil  pemotongan gigi  tanpa menimbulkan kerusakan  yang  lain ,  restorasi  yang  jelek, adanya  karies,  tekanan oklusal  yang  berlebihan, kesulitan perawatan saluran akar, atau penyakit periodonsium. Faktor  utama  yang  menyebabkan kegagalan adalah higiene  mulut  penderita, terutama  adanya  pengumpulan plak pada  daerah furkasinya  dan mengakibatkan terjadinya karies dan penyakit periodonsium. Semua  prosedur  bedah  endodonsi  memerlukan pelatihan,  pengalaman dan ketrampilan yang lebih tinggi. Kemungkinan yang  terjadi  dan perlu diantisipasi  diantaranya  parestesi  akibat cedera  syaraf,  perforasi  sinus,  terbukanya  jaringan lunak,  perdarahan dan infeksi . Bundel  neurovaskuler  di  dekat  premolar  bawah dan apeks  palatal  molar  atas merupakan predisposisi  untuk parestesi  setelah operasi  atau perdarahan yang berlebihan.

IV. REPLANTASI INTENSIONAL

Pengertian replantasi adalah mengembalikan gigi ke dalam alveolusnya. Replantasi  intensional  adalah pencabutan gigi  dengan sengaja  untuk menyelesaikan perawatan  saluran akar  atau penambalan  secara  retrograd,  kemudian mengembalikan kembali ke dalam alveolus yang sama.

4.1. Indikasi

1. Kasus  perawatan saluran  akar  yang  tidak dapat  dirawat  secara  konvensional akibat pembuntuan saluran akar, kesulitan membuka mulut, alat yang patah, adanya pasak, perforasi maupun karies.
2. Kasus  bedah yang  tidak  dapat  dilakukan karena  kesukaran anatomis  dekat dengan syaraf atau sinus.

4.2. Kontraindikasi

1. Pasien dengan fraktur rahang atau alveolus
2. Penyakit periodonsium yang parah dan gigi goyang.
3. Penyakit  sistemik seperti  hipertensi  yang  parah,  infark jantung,  kelainan darah, diabetus yang tak terkontrol, dll.

4.3. Teknik Replantasi

Pencabutan gigi dilakukan de ngan hati-hati terutama pada waktu luksasi. Gigi dipegang  pada  mahkotanya  saja  untuk menghindari  trauma  jaringan periodonsium. Pemeriksaan akar  gigi  secara  teliti  untuk melihat  adanya  fraktur,  perforasi  maupun kerusakan yang  lainnya. Ujung  apeks  gigi  dipotong  dengan fisure  bur  kecepatan tinggi dan diirigasi dengan salin yang banyak. Kemudian dilakukan preparasi  pada  foramen apikal  dan pengisian secara retrograd dengan kondensasi bahan tumpatan (amalgam / GIC / komposit). Akar gigi dan dinding soket dijaga tetap basah untuk mempertahan sel -sel pada permukaan akar tetap hidup. Gigi dikembalikan ke dalam soketnya secara hati -hati dan dilakukan stabilisasi dengan kawat  orto yang  diikatkan pada  gigi  sebelahnya  dan diperkuat  dengan resin komposit. Pengambilan  radiograf  dilakukan langsung setelah replantasi  selesai. Setelah 7-14 hari  dilakukan evaluasi  untuk  melihat  tanda -tanda  kegoyangan, kerusakan periodonsium, resorpsi  akar, maupun penyembuhannya. Kegagalan replantasi  yang  dapat  terjadi  yaitu kerusakan periodon sium  atau ankilosis  dengan resopsi yang parah.

Leave a comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s